ICU名醫看民生開錯刀事件　直言「難過但是機會」呼籲：不要懲處一兩人了事

記者游俊彥／綜合報導

高雄市市立民生醫院近期爆出離譜的「開錯刀」事件，因工友推病患進入錯誤的手術室，導致他原本是低血壓住院，卻被開了胸腔引流手術，而過程中，包含公友與4名醫護人員全都沒有注意到異常，目前涉事5人都已被記過。對此，ICU醫師陳志金今（13）日就表示，雖然對這起案件感到難過，但這也是一個很好的學習與改善的機會「而不是只有責備與懲罰！」，並分享自己在2011年，台大誤用愛滋病患捐贈器官事件時寫下的文章。

醫師陳志金在臉書發文提到，2011年，台大誤用愛滋感染者捐贈的器官，使5未受移植者受到愛滋病毒威脅，這次的重大病人安全事件，是團隊溝通與團隊合作失效的結果，而國內積極的推動醫療團隊資源管理(Team Resource Management, TRM)，強調跨領域甚至是跨院際的團隊合作的教學，正是為了預防這類重大事件而設計的。

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陳志金就團隊溝通與合作、愛滋病感染者的隱私與病人安全、捐贈者器官維護三個面向來探討此次的事件，並提出四項重點：

1. 資訊的回覆確認，與雙重查核 電話上接受到的訊息，需要覆誦再確認（check back），確認訊息是無誤的被 傳遞。「Reactive」或「Non-reactive」透過電話的傳達，的確容易會產生誤解 。協調師應該回覆確認：「Non-reactive，陰性／negative嗎？」檢驗師若能再 雞婆一點，加上「是陽性／positive，請小心喔！」或是，「請加做Western blot確認」、「是要器捐嗎？好可惜喔！這器官不能用了。」 

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訊息的確認，必須與源頭做確認：此次事件，檢驗結果的源頭是檢驗科（或是 檢驗師所輸入的資料）。手術劃刀前的Time out（在關鍵的時刻暫停做重要的 確認）是要依查檢表（checklist），兩人以上，再次確認重要的訊息，查檢表 的HIV陰性是應該以看到正式報告為準。沒看到正式報告，就登錄器捐中心， 以致後來的成大是與器捐中心來核對的，當然也一定會錯。

2.重要資訊的即時傳遞HIV結果陽性，按照目前的做法，是需要立即傳呼醫療團隊成員的。現在的醫學中心，不太可能沒有這種通知機制的。可能是因為病人還在外院，沒有依常規送檢（可能連病歷號碼都沒有），所以無法得知要傳呼給誰？（一般是傳呼給開檢驗單的醫師，或是病人的主治醫師）

3.跨院作業、偏離常規作業的風險很多的管控措施都是針對常規作業訂定，而且每家醫院不盡相同，因此，若有緊急需要，必須要跨院作業或是偏離常規作業，常常出錯的風險是增加的。

4.Sir Liam Donaldson 曾經說過：“To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learn is inexcusable.” 這是捐贈者家屬、受贈病人與家屬、手術醫療團隊、醫院（百年台大的名 譽）、國家（衛生署及台灣移植的國際風評），五輸的局面。

文末，陳志金表示，要謙卑的把這次的教訓當成一個很好的學習機會「而不是只有責備與懲罰！」要共同努力的推動TRM，塑造一個良好的團隊合作風氣與更安全的文化，更應該藉此記取教訓，把握這個改革的契機，好好的檢視系統與流程，落實推動TRM，深耕病人安全文化，並在最後表示「希望不會又是懲處一兩個人就了事。」