發布時間:2025/11/9 13:43
生活中心/綜合報導
衛福部金門醫院傳出接種疏失,一名幼兒原訂施打水痘+流感第2劑,實際卻打成水痘+A型肝炎,流感未施打。疾管署表示,已要求院方正式通報「預防接種異常事件」,並啟動院內調查與醫療疏失調查機制,後續將持續追蹤幼兒健康狀況;也再度提醒醫療院所確實落實「三讀五對」核對流程。
院方在當日晚間盤點時發現異常,隨即通知家屬並向衛生局通報。疾管署說明,該幼兒為一歲多,依國際建議12~23個月接種第1劑A肝疫苗屬安全有效;雖未完全符合我國2025年起調整的18個月時程,但此次A肝為有效劑次,無須重打。院方將依原訂時程安排第2劑A肝,並補齊流感疫苗接種,同步提供醫療追蹤與必要的心理支持。
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疾管署要求金門醫院進行根本原因分析(RCA),從流程、環境與人員管理檢討並提出改進方案,建立防呆/防錯機制,避免類似事件再發。也提醒第一線人員務必嚴格落實「三讀五對」原則,逐一確認疫苗名稱、批號、劑型、效期,以及對的人、對的針、對的劑量、對的時間、對的途徑與部位,把關接種安全。
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