高齡健保怎麼救　管理慢性病減少無效醫療或成解方

今年台灣邁入超高齡社會，專家分析，健保永續面臨又老又病的挑戰，慢性病「包裹給付」與疾病管理、開徵「健康福利捐」增加財源、提升「死亡識能」減少無效醫療，都是值得討論的解決方案。

全民健保開辦30年，大病小病都拿健保卡去看病，已成台灣人共同的肌肉記憶。然而30年過去，社會與經濟變遷，人口結構不同往昔，老年人口比率從民國84年健保開辦時的7.64%，大幅增加到20.02%。

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國立陽明大學衛生福利研究所兼任教授李玉春指出，以往醫療服務側重急性病，如今轉為慢性病；面對超高齡社會，每5人就有1個老年人，慢性病在國人全死因占比來到7成以上，相關醫療支出有增無減。

李玉春指出，健保給付長期採取論量計酬，促使醫院和病人都傾向多就醫、多做檢驗檢查、多用藥，卻是頭痛醫頭、腳痛醫腳，健保收入增加再多，都不夠用。

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老人家往往多重慢性病纏身，因此李玉春建議，針對慢性病應該改用包裹式支付，論質計酬，讓醫療院所承擔更多考量成本與療效的責任。

●「老」是不夠用 慢性病急需整合照護

目前健保主要是針對住院病人診察、手術、住院、檢驗檢查的包裹式給付，以減少住院天數、降低再入院率等項做為品質監控指標。李玉春說，目前論質計酬涵蓋率仍有限；此外也應調整部分負擔，增加患者責任；並應投入更多經費在慢性病預防中。

「不論心血管疾病、癌症、糖尿病，甚至失智、憂鬱等精神疾病，都有共同風險因子，就是菸、酒、不健康飲食、缺乏運動、和環境問題如空污等。」李玉春指出，從預防保健到慢性病管理，不能只靠醫療藥物，更要改變生活型態。

「健康福利捐」可視為慢性病管理的工具，李玉春引用研究表示，台灣44%主要疾病，可靠改變上述5項風險因子而獲得改善，如同課徵菸品健康福利捐（菸捐）是防制菸害，菸捐還可挹注健保，針對酒精、含糖飲料、檳榔，未來都可以更積極課徵附加捐。

李玉春也建議重新檢視保費量能負擔，她指出，從前考量老年人多無固定收入，所以讓長輩依附子女加保，但隨各項年金制度成熟，年金覆蓋率大幅提升，老年人不一定沒有能力負擔健保費，若他們自己繳，或許更能反映實際收入，但這需要進一步財務精算。

當前人口老化結構，不可避免要面對臨終醫療議題，台北市立聯合醫院總院長黃勝堅指出，如果所有的生命末期都以醫院為場所，「這樣急診、加護病房會變成什麼樣子？」

●生命最後一站 無效醫療苦了醫病雙方

黃勝堅引用國家發展委員會數據指出，到2050年，全台灣一年會有31萬人死亡；然而，生命最後一站改變了，從2012年開始，在醫療機構自然死的人數越來越多，住居所卻是銳減。

「救命資源不可以拿來延長死亡過程，它會排擠救命的機會」，黃勝堅指出，若社會持續不重視死亡議題，不僅加護病房恐變成製造痛苦的地方，醫病關係也會更加惡化，讓醫護流失更嚴重。

黃勝堅說明，若醫生的死亡識能不足、無法提供其他選項，家屬得不到正確的醫療訊息，就會導致即使患者生命已到末期，也不敢撤除呼吸器、拒絕強心劑或拔管，不僅患者死得很痛苦，活著的人也走不出悲傷期，就有可能導致醫病關係惡化。

「生命末期其實是可預見的」，黃勝堅說，現今的醫師看得懂瀕死期，卻看不懂生命末期；當患者從急診進入加護病房，生命在加護病房延長1個月，死亡就成為可預見的事。

然而做死亡決策，不是1、2次溝通就能解決的，末期溝通要提早啟動，才能取得共識。黃勝堅說，這需要健保的支持，若能加強投資在安寧療護和預立醫療照護諮商（ACP），可降低無效醫療，「屆時最大的贏家，一定會是所有人」。

（中央社）