大烏龍！金門醫院錯讓1歲嬰接種A肝疫苗　疾管署說話了

記者盧逸峰／台北報導

一名1歲大的嬰兒到金門醫院接種流感疫苗，醫護人員誤打A肝疫苗，院方當天晚間盤點時才發現異常，引發家屬不滿。衛福部疾管署今（9）日強調，針對國內近期疫苗接種異常事件，重申提醒醫護人員於執行預防接種作業時，應確實遵守「三讀五對」原則，嚴謹核對疫苗品項與接種對象，以降低誤打情形發生，確保民眾的健康與安全。

疾管署說明，有關金門醫院於幼兒預防接種時發生疫苗接種疏失，原本應施打水痘疫苗及流感疫苗第二劑，實際施打為水痘疫苗及A型肝炎疫苗，流感疫苗未施打。院方於當日傍晚盤點時發現異常，立即通知家屬，並向衛生局通報流感疫苗誤接種為A肝疫苗，為一起疫苗接種異常事件。 衛生局接獲通報後 請醫院正式函報預防接種異常事件及調查，持續追蹤該名幼兒之健康監測，並督導醫院改善流程及院檢討作為並加強教育訓練，落實「三讀五對」，同時通報和諮詢本署此起A肝疫苗接種異常事件及A肝疫苗接種措施。

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疾管署重申，針對每起疫苗接種異常事件，皆以最審慎的態度並依據科學實證處置。考量國際接種建議為12-23個月接種第1劑A肝疫苗，幼兒在12-23個月接種第1劑A肝疫苗安全有效；該幼兒為一歲多幼兒，因此該幼兒第一劑A肝疫苗，雖然沒有按照今年1月調整的新的時程接種（18個月、配合與五合一疫苗第四劑同時接種），但仍屬有效劑次，為有效疫苗，幼兒不必重新接種第一劑A肝疫苗。

疾管署也說，該幼兒第二劑A肝疫苗，則請醫院依原訂時程安排接種，但仍須持續追蹤該名幼兒之健康狀況，即時評估身體反應與後續健康情形，提供醫療追蹤與心理支持，並且要求醫院針對此起疫苗接種異常事件，立即啟動院內調查及醫療疏失調查機制，進行根本原因分析，深入檢討流程、環境及人員管理等潛在因素，研擬改進方案，強化疫苗管理與提升醫療品質與安全，並建立防呆防錯機制，防止疫苗接種異常事件再度發生。

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