手術險拆解1／醫師說是手術、保險卻不認？　手術險理賠關鍵藏在健保代碼

圖文／鏡週刊

「不用住院也能理賠」、「只要動手術就有錢領」，隨著一日手術成為醫療新趨勢，手術險也成為近期保險市場最熱門的商品之一。不少民眾以為，只要醫師說要開刀，不論門診或住院，保險公司都會理賠。但實際上，商業保險認定的「手術」，與醫院、醫師口中的手術並不完全相同；決定理賠的往往不是病患是否動刀，而是保單條款與健保支付標準中的代碼。

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日前台大醫院拋出一日手術議題後，強調「不用住院也能理賠」、「只要動手術就賠」的手術險，在市場上引發討論。但手術險真是如此嗎？

許多過去需要住院數天的治療，隨著醫療技術進步，如今上午開刀、下午便能返家，而住院醫療險的理賠前提是住院，不用住院動手術，確實難理賠；手術險則跳出了住院理賠的框架。

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不過許多保戶不知道，雖說動手術就會賠，但手術險真正認定的是「是否符合保單定義的手術」。符合保單約定，門診手術也可獲得理賠；反之，若不在保單條款內的約定項目，即使醫師告知病患需要開刀，也未必能獲理賠。

目前市售手術險大致分成兩種類型。一類採用保險公司自訂手術附表，只要屬於表列項目即可理賠，若未符合則採協議理賠；另一類除了自訂手術附表外，若手術未列入附表，必須符合健保支付標準第227或第3343章節，才有機會協議理賠，目前市場上約9成以上商品皆採此設計。

《好險在這裡》總編輯李柏泉指出，真正容易產生爭議的地方，就在健保支付標準的分類。例如心導管屬於健保第221項目，膀胱鏡則列在第226項處置，但不少手術險卻限定必須符合第227章節，因此即使病患接受醫師口中的「手術」，保險公司仍可能不予理賠。

「一般民眾根本不可能搞懂221、226、227或是3343的差別，但理賠偏偏就卡在這裡。」李柏泉說，這也是許多人誤以為「動手術一定賠」的原因。

急診醫師林逸婷也表示，現行手術險大多受到手術附表或健保227規範限制，「實務上最常出現的爭議，就是到底算不算手術。」尤其近年醫療技術快速進步，不少治療方式已由傳統開刀轉為微創處置，但保單條款更新速度卻跟不上醫療發展，林逸婷直言：「手術險未必能完全補足保障缺口。」

因此，民眾購買手術險時，真正該看的不是廣告上的理賠金額，而是保單如何定義手術、是否接受協議理賠，以及未列入手術附表時是否仍有理賠空間，才能避免真正需要保障時，才發現保障與想像存在落差。

 

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