診所醫師心寒了1／健保署無理由刪醫療費用還罰百倍罰款　提申覆爭議審議只會愈罰愈重

圖文／鏡週刊

衛福部中央健保署為掌握全國醫療院所醫療品質，成立「抽審醫師」制度，針對各醫療院所醫師開立的醫療費用申請項目進行盲抽審查，有基層醫師指控部分抽審醫師專業性不足，無正當理由亂核刪費用，讓醫師承受損失，令人心寒。

北部多名基層診所醫師向本刊投訴，健保署過去有個慣例，在全國設立不同區域業務組，每當醫師看完病人，上傳申報資料及申請各項業務費用，如慢性病抽血檢驗項目、糖尿病、高血壓、膽固醇等藥物費用，在申報完成、金額還未核撥前，健保署會委任審查醫師針對申請項目進行審查，但這些審查醫師素養參差不一，甚至有脫序的惡意行為，把治療患者的藥物及檢驗全部刪除，給的理由卻非常敷衍，令人無法信服。

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健保署的「抽審醫師」，是指受聘協助審查醫療院所申報費用的特約專科醫師。健保署審查醫療支出的流程，其中醫院是採總額制，每半年申報1次，自負盈虧。基層診所是每個月都要申報，例如診所上傳完8月份的資料，此時藥物或抽血的金額都是診所先預支繳付。

例如1間診所1個月看了3000人次患者，健保署在接收到申報資料後，會隨機盲抽25至100名患者病歷，這是第一關的抽審（類似法院一審），由健保署聘僱的抽審醫師審查這些盲抽的病歷。如果遇到不專業理性的抽審醫師，會把病患申報項目全部刪除，健保署會將被刪除的病歷寄回診所，讓醫師再補充1次病歷，即俗稱申覆（類似二審上訴）。

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醫師二度勞心費神重寫病歷，修正後的病歷資料再寄回健保署，由另1位抽審醫師審核，如果又遇到不專業的申覆醫師，病歷會再寄回給診所，這次是最後1次機會，爭議審議(類似最高法院)由醫師再寫1次病歷，再呈報給健保署，如果還是被刪，等於白做工，被刪除的項目款項還會被懲罰性放大25至100倍。

以血糖藥舉例，每顆24.8元，1個月28顆，申請費用為24.8元X28顆=694.4元，若被抽審醫師核定刪除，健保署在日後核撥費用時，會採懲罰性罰款放大25倍，即694.4元X25倍=17364元。

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