發布時間:2023/7/15 08:04
圖文/CTWANT
「現在手術自費項目變多,醫材費也墊高,原本想在已買的『實支實付醫療險』提高住院日額、限額給付,結果去電問業務員才知道已經下架停賣,想增額也來不及,得改買其他張,保費也變貴了。」一名保戶感慨地說。
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「實支實付險」是一種醫療險,多為一年期附約險,分醫療險實支實付、意外險實支實付這兩種,2019年11月8日起,保險局規定每人最多各可購買3張實支實付險及1張自負額實支實付;至於參加公司團體醫療險、旅平險、學生平安保險等,皆不計入上述規定內。
基本上,這兩種類型的實支實付險各有不同給付條件、理賠上限、購買限制等,大部分都有每日病房費用、手術費用、住院醫療費用(俗稱雜費)等三大項保險金給付,理賠範圍包括病房差額費用、醫療雜費、自費醫療器材、手術費用等。
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很多民眾問,有健保還需要實支實付醫療險嗎?要買多少才夠?「答案其實在評估自己財力,不僅買一張實支實付、雙實支或到三實支,每年要支付為數不少的保費;若想用新型且昂貴的治療,例如上百萬元的免疫細胞治療,還要看買的額度真的夠用嗎?」壽險公司主管說。
CTWANT調查,從壽險公會統計個人險有效契約數據來看,截至2019年底,保戶購買個人醫療險實支實付「日額給付」1千元以下、2千元、3千元、3千元以上者,佔比平均各約25%上下;「限額給付」10萬元以下則佔46%,10萬元~50萬元的佔39%;個人傷害險實支實付限額給付10萬元以下則高達96%。
「這幾年來疫情爆發後,提升民眾健康醫療觀念,帶動商業醫療保險投保率,民眾規劃的『實支實付』限額有調高到30萬元以上趨勢,經濟較佳的甚至買到50萬元。」磊山保經公司業務總監林玲慧說。
一名保險界主管分享買的實支實付險,「限額給付」就超過30萬元,「我看到現在很常見自費醫材或是高手術費用,覺得額度恐怕要20萬元以上,才比較足夠。」
華瀚保經副總經理蘇桔明說,「常聽到的達文西手術基本上約15萬元或者更高,人工椎間盤一片也要20萬元起跳,人工髖、膝關節至少10萬元,鈦合金骨釘一支5到8萬元,每支心臟塗藥支架、一隻眼睛人工水晶體也約3到8萬元等,這些都是健保之外須由保戶額外自費可選擇的醫材。」
至於很多民眾以為買了「實支實付險」,只要住院醫療所做的任何開銷都會全部理賠,這個解讀就大錯特錯,也造成許多理賠爭議案。
蘇桔明說,根據實支實付保險單示範條款規定,「住院醫療費用保險金給付(即雜費給付)」,是指被保險人住院期間內發生,且依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用。
保戶申請「雜費」給付時,首要,須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」,譬如自費癌症標靶用藥,就是在保單條款定義理賠範圍內;像是看護費、衛生用品費、營養品、個人用品、購買的輪椅、拐杖等輔具費用,就非雜費給付必要項目。
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