車禍理賠攻防3／官司輸了才賠？　專家揭制度失靈與監理缺口

圖文／鏡週刊

目前的車險理賠環境中，保險公司憑藉法律與醫學專家團隊，在資訊與專業度上處於高位，受害者則常因資訊不足在調解或訴訟中受挫。學者建議，主管機關應建立標準化理賠指引、強化對保險公司敗訴案件的監理審查、降低民眾獲取專業法律、醫學諮詢的門檻，將「資訊博弈」轉化為「透明審核」，保險才能回歸安定民生的本質。

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車險理賠案件頻繁且複雜度極高，對多數消費者而言，過程往往如同一場資訊不對稱的博弈。雖然產險公會強調已推動數位服務與醫療中立，但專家指出，現行制度仍存在巨大的專業鴻溝，政府應介入建立明確指引，並針對理賠濫訴的保險公司加強監理，守護社會基本的補償正義。

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針對社會對理賠透明度的疑慮，產險公會表示，各會員公司已於官網設立專區，提供標準化的申請書、和解書與表單下載，確保程序公開。對於診斷證明，公會強調其定位為「審核者」而非醫療專家，基於尊重醫療中立，理賠人員不宜指導醫師開立內容，應由醫師依臨床事實核實，保險公司將秉持誠信原則進行公正審核，並落實「沒爭議、先賠付」原則。

然而，銘傳大學資訊應用與金融保險學系兼任副教授盧榮和對此有不同觀察。他直言，車險牽涉車損、人傷、醫療與法律，複雜度居所有險種之冠。保險業之所以屬於政府高度監管行業，核心原因在於業者與消費者之間存在極大的「資訊不對稱」。當理賠人員以「中立」為由退居二線，缺乏權益指引的受害者，往往無法在醫療證明中精確反映損害事實，最終在談判桌上處於絕對劣勢。

盧榮和特別指出一個現象，在許多案件中，保戶不滿理賠而與保險公司對簿公堂，但最後往往是保險公司「輸了官司」。他強調，保險公司擁有龐大的法律團隊與醫學專家協助判斷，理應在訴訟前就有能力做出精確的理賠評估；若是在決定不賠、進入司法程序後仍敗訴，這代表保險公司的專業審核機制出現瑕疵。

「這類保險公司更應被主管機關嚴加審查！」盧榮和認為，既然保險公司掌握了絕對的專業優勢，就不該將司法當成拖延理賠的工具。若案件最終由法官判賠，顯示保險公司先前的審核並未展現應有的專業水平，主管機關應對此進行檢討，以防保險公司利用法律程序消耗受害者的心力與資源。

專家均表示，當理賠金額高度仰賴個人爭取能力，甚至需要走到訴訟才能獲得合理補償時，保險原本「分散風險」的功能便已偏移。政府應主動介入，建立一致且可預期的認定標準，縮短受害者與制度間的專業落差。https://youtu.be/90ljziXQXyI?si=oywpYDBKJurHWLGs

 

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