理財最前線／一日手術成趨勢　專家揭手術險動刀就賠3盲點

圖文／鏡週刊

在醫界拋出「一日手術」後，許多民眾開始擔心沒有住院、醫療險是不是就賠不到？看準這股焦慮，不少保險公司近來開始大推「手術險」，主打「只要動手術就能理賠」，甚至最高可領取保額8倍的理賠金。然而，手術險真的能填補一日手術帶來的保障缺口嗎？從理賠方式、健保227條款到新式手術限制，真正的答案恐怕和保險公司說的不太一樣。

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「現在醫院都在推一日手術，很多傳統住院醫療險都用不到了，這時候您一定要買手術險，不管是門診還是住院，只要動手術通通都會賠，最高還有保額8倍的理賠金，這是未來醫療環境下最實用的規劃。」平日下午的咖啡廳裡，保險業務員正熱情地向陳小姐介紹最新的保險規劃。

面對醫療制度改變帶來的焦慮，業務員的說法確實很有吸引力—「不用住院也能賠」「只要開刀就可領錢」，就是這幾句關鍵詞，讓手術險成了近來保險市場和網路的熱門討論話題。

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只是，這真的是完整的事實嗎？首先，民眾須釐清手術險的特色。事實上，相較於住院醫療險需住院才理賠，手術險則不以住院作為理賠前提，而是以「是否符合手術定義」為依據。換句話說，只要符合保單約定，符合手術定義，即使沒住院、是在門診完成手術，也有機會獲得理賠；但背後仍藏有許多限制。

盲點一：花多少不等於賠多少

民眾無論使用健保或自費手術，手術險的賠付都不是依照實際花費的金額做理賠，而是依照保單手術附表所列的手術等級，按保額倍率給付。

例如投保3萬元保額的手術險，因子宮頸切片等門診小手術，手術附表明列理賠保額為五％，民眾可拿到的理賠金就是1500元（3萬元×5％）；但如果是二條冠狀動脈手術，則可能理賠300％，理賠金為九萬元；而重大器官移植理賠甚至可達800％。手術愈重大，理賠倍數愈高，亦即真正決定理賠金額的不是醫療費，而是保單對手術的定義。

盲點二：不是動手術就一定賠

目前市場上的手術險大致分成二類，一種是採用保險公司自行訂定的手術附表，只要屬於表列項目即可理賠，若未列入附表，可依條款協議理賠；另一種是雖有自訂手術表，但不在表內的手術，則規定要符合健保227、3343條款才能協議理賠；而有些手術列表還包含特定處置項目，目前市場上逾9成的保單皆屬此類。

所謂健保227等條款，指的是全民健康保險醫療費用支付標準中的特定章節代碼，常作為商業保險的理賠認定標準， 227是具侵襲性的「手術」，226則是「處置」。《好險在這裡》總編輯李柏泉以納入一日手術的心導管及膀胱鏡手術為例，前者屬於健保221項目，後者則屬相關處置、落在226；但不少手術險卻規定必須符合227條款才算手術，即使病患接受了醫師口中的「手術」，保險公司仍可能認定不符合條件而拒賠。

「問題是，一般民眾根本不可能搞懂221、226、227的差別，但理賠卻偏偏卡在這些代碼。」李柏泉認為，這也是為什麼許多人會誤以為「動手術就一定賠」。

另外，也可能保戶認為自己到醫院動的是「手術」，實際上卻屬於醫療規範中的「處置」，2者差異在手術通常被認為需要麻醉、開刀、縫合，侵入性高；而處置的侵入性較低，偏向微創治療。以常見的尿路結石體外震波碎石術為例，即被列在226條款中，屬於一種處置、並非手術。

急診室醫師林逸婷講得更直白：「手術險都有手術附表的限定，或者有健保227的限定，眉眉角角太多，實務上這部分最常出現爭議的就是『這到底算不算手術』。」尤其近年醫療技術不斷演進，許多治療方式早已不同於過去傳統所認定的開刀模式，當一日手術愈來愈普遍，保單條款卻沒跟著更新，「手術險未必能真正解決一日手術帶來的保障缺口。」林逸婷直言。

盲點三：昂貴醫療雜費恐不賠

更重要的是，一場大型手術真正昂貴的地方，往往不是醫師的手術費，而是各種自費醫材與耗材。以達文西手術為例，價格高昂的原因之一正是機械手臂及相關耗材費用，就曾有保戶以達文西手術切除甲狀腺癌第一期，花費高達30萬元，但其中手術費用只有2.6萬元；另外，心臟瓣膜、人工關節、止血材料等也屬於醫療雜費，由於這些支出並不是手術險的保障範圍，而是實支實付醫療險所涵蓋的醫療雜費項目，因此手術險也派不上用場。

換句話說，民眾動刀後，手術險的理賠即便很阿莎力、不論住院與否都賠了數萬元，但面對動輒數10萬元甚至百萬元、最昂貴的醫療雜費支出，真正能補上的金額其實有限。也因此有專家直白地說，手術險並非是為了解決高額醫療費，而更像一筆固定的慰問金。

具協議彈性　理賠更有利

禾亞保經業務副總陳俐縈形容，手術險其實很像一種「小確幸」，金額或許不高，但算是額外的補貼。「因為即使是健保全額給付、或是自費手術，只要符合保單條件，仍然可以領到一筆理賠金。」

因此她建議，手術險不需列為民眾保險規劃的第一順位。「如果重大傷病險、癌症險、實支實付醫療險等核心保障都已經建立完成，希望能再拿到一筆定額給付，再考慮手術險，因為該保單算是『錦上添花』型的。」

而若民眾行有餘力、有意願規劃手術險，更重要的是看懂保單條款，而不是只看廣告文宣。檢視目前市面上約有9成手術險仍採用自家手術列表，再搭配227、3343條款作為理賠依據，手術要在這些表列範圍內才協議理賠；專家表示，可優先留意針對不在手術列表中項目、卻能協議理賠的保單，如遠雄人壽「遠雄健康手術醫療終身健康保險附約（HH5）」、以及全球人壽健康保險附約（NIR）等，因理賠的範圍較有彈性，對民眾相對有利。

最後要提醒的是，一日手術雖是醫療發展不可逆的趨勢，但醫療模式改變，不代表保險商品就一定要跟著改變。對一般人來說，真正需要的不是急著補上一張手術險，而是先弄清楚自己的保障缺口究竟在哪裡。

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