剴剴額頭大片瘀傷卻查無紀錄　監院揭社工3訪仍忽視「聽信保母說詞」釀悲劇

圖文／鏡週刊

監察院今（29日）公布北市男童剴剴遭保母虐待死亡案件的調查報告，暴露台北市、新北市政府及衛福部缺失，並通過糾正3機關。同時，調查報告也提到，兒福聯盟社工在112年9月三訪剴剴後就未再訪視，就算發現異樣，仍選擇相信保母說詞，僅認為是剴剴適應不佳所致。

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監察院社會福利及衛生環境委員會於今年5月21日通過調查報告，就衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案之委託出養措施進行法規之檢討修正、新北市政府未落實社安網脆弱家庭整合性服務，督導體系輕忽紀錄之落實、台北市政府居家托育服務訪視輔導不彰及居托人員輔導管理流於形式，造成本案於社會安全網之漏接，未踐行兒童最佳利益原則保全剴剴生存發展權利，糾正衛福部、新北市政府及台北市政府及議處兩市府失職人員，並將兒盟社工違失情形，移請台灣台北地方法院參酌。

監委指出，剴剴因生母無力照顧欲出養，後經新北市政府開案進行脆弱家庭服務，並2度轉介兒盟進行收出養媒合服務，有關剴剴出養必要性、安置規劃、剴剴異常狀況之辨識察覺，皆基於兒盟社工的訪視評估。

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剴剴交予劉姓保母照顧後，兒盟社工自同年9月1日後訪視3次就未再訪視，甚至針對剴剴相關異狀，竟因認為保母與兒盟為合作夥伴關係，故未懷疑劉姓保母之說詞，僅認為是剴剴適應不佳所致，顯見欠缺對剴剴之兒童最佳利益評估以及兒虐辨識之專業敏感度。

另外，衛福部依法為審核並管理申請從事收出養媒合服務者之許可機關，每年需進行媒合機構業務檢查及每3年定期評鑑，卻於本案發生後，實際查核兒盟始發現其服務程序及機制上出現了7項缺失，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善。監委認為衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少之委託出養措施進行法規之檢討修正，造成本案於社會安全網之漏接，核有怠失。

監委表示，剴剴為新北市政府開案服務之脆弱家庭，由轄下樹鶯社福中心提供兒少家庭整合性服務，但轉介剴剴予兒盟後，多被動接受兒盟之決策與片面資訊，因認兒盟為衛福部許可之收出養媒合服務者，基於信任及尊重其專業性，於兒盟告知剴剴適應不良的警訊時，未進一步透過訪視、跨體系聯繫等方式確認剴剴狀況，或規劃與兒盟共同訪視、召開個案研討或會議等，顯未落實「兒少最佳利益為優先」之整合性服務，錯失發現剴剴受虐契機。

新北市政府督導於期間卻未能確實審核檢視紀錄，顯見相關督導體系輕忽紀錄之落實以發揮督導作用。剴剴遭虐死，新北市政府遲至次年3月因外界輿論爆發，才召開會議精進檢討，對保障及維護剴剴生存與發展權益顯有不力，監院核有違失。

至於劉姓保母及其妹妹均為依法向台北市政府辦理居家托育服務登記之保母，卻發生受托兒童於托育期間遭其虐待致死案件，案發後台北市政府社會局至托育地點進行調查，始發現該托育處所非原先登記處所，且該處環境髒亂有濃烈煙味，有違幼兒收托環境之要求。調查報告指出，兒盟社工在112年9月25日訪視剴剴拍攝的照片，可見剴剴額頭已有明顯大塊瘀傷，然次日台北市文山區居托中心進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載。

誇張的是，經台北地檢署偵辦本案過程，更發現另外2名全日收托之幼童亦疑遭劉姓保母姊妹凌虐，惟112年11月10日劉姓保母另名收托幼童家長向居托中心反映B童時常紅屁股欲更換保母，卻未實地訪視瞭解幼童及保母照顧情形，顯示台北市政府對於居家托育人員之輔導管理、監督與檢查流於形式，未善盡主管機關保障及維護兒童生命、生存與發展權益之責，確有違失。

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